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    2024-12-28 12:00:01 254次浏览
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    病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据,是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

    病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。其主要由临床医师以及护理、医技等医务人员实现。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、、护理等医疗活动所获得的资料,经过归纳、分析、整理而完成病历。病历不仅记录病情,而且也记录医师对病情的分析、诊断、、护理的过程,对预后的估计,以及各级医师查房和会诊的意见。病历作为患者整个诊疗过程的原始记录,记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过,医护人员对患者进行诊断、、理化检查,直至病人出院或死亡全过程的真实情况。因此,病历既是病情的实际记录,也是医疗、护理质量和学术水平的体现。

    个人史:(1)出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地和地方病流行区),受教育程度和业余爱好等。(2)起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量,有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史,有无重大精神创伤史。(3)过去及目前职业,劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史,并应注明接触时间和程度等。(4)有无冶游史,是否患过下疳及淋病等。(5)对儿童患者,除需了解出生前母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外,还要了解喂养史、生长发育史。

    1. 复制病历的权利主体: [1]

    (1) 患者本人或者其代理人;

    (2) 死亡患者近亲属或其代理人;

    (3) 保险机构;

    (4) 因办理案件需要的公安、司法机关专职人员。除此之外,其他人无权复制患者病历。

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