初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 ；②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用及特种方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。为此，医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
出院证明的办理流程通常包括以下几个步骤：
1.由医生开具出院证明：在医生查完房后，医生会开具出院报告。这个过程可以在护士站里面的医生办公室进行。
2.到护士站前台进行医保费用报销：如果有医保费用需要报销，可以到护士站前台办理。同时，取回暂扣的，如果有门诊费用报销，则到一楼大厅办理。
3.窗口取号，等待叫号：需要到住院部一楼的出院结算窗口办理结账，并持出院确认单、身份证、社保卡办理相关手续。
4.费用审核：护士会为您审核住院费用，这个过程可能需要大约1小时。费用审核完成后，会发放出院确认单。
5.取药和结算：如果有出院带药，需要到门诊药房取药后才能办理结算。结算后的出院确认单需交回护士站。
6.收拾个人物品并办理出院：在完成上述步骤后，可以办理出院手续，并收拾好个人物品，然后开心地回家。
请注意，具体的办理流程可能会因医院的不同而有所差异，建议在办理前向主治医生或医院工作人员咨询具体的办理细节。
在日常办公或学习中有时生病请假会需要开具住院证明，住院证明怎么开。
1.住院证明一般包括入院记录、病程记录、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、出院证明。
2.现在电子病历都会给别人保留一段时间，去打印病历时，会把出院证明打出来。
3.如果是手写的病例，可以找主治医生，说明原因后再写一份。
4.只要住过院，医生就一定会给开住院证明。但有时不要，医生就不给开。
5.要明确给医生说要住院证明，医生一定会给开，没有医生不愿意给自己的住院病人开住院证明。